小孩笨嗎？──如何辨認兒童的學習障礙

劉健真醫生　
（香港養和醫院及沙田仁安醫院、 兒童發展及評估部）

　

不知道大家有沒有看過電影《小孩不笨》？ 主角之一國彬，小學三年級，英文和數學常常不及格，惹得媽媽又傷心又氣憤，幸好老師細心開導，而且發掘其畫畫的天份。國彬漸漸得到父母的諒解，老師和同學的欣賞，最後在繪畫比賽得獎，出國深造。

國彬一點不笨，又不偷懶，只是學習語文和數學有困難，在醫學上這叫做特殊學習障礙，常見的包括“讀寫障礙”或者“專注力失調”。學習障礙是先天還是後天的問題呢？身為家長或者老師，應該如何辯認及處理呢？以下分三部分，首先分析學習功能與障礙，然後引用具體個案針對讀寫障礙和專注力失調，以及提供可行的治療方法。

學習功能與障礙
孩子的大腦發展系統（neurodevelopmental systems）掌管八大學習功能（見圖一）：最高思維（higher thinking）、專注力控制（attention control system）、記憶力（memory）、語言（language）、社交認知（social thinking）、體能控制（motor system）、次序排列（sequential ordering）、空間概念（spatial ordering）。所謂最高思維，就是我們平常說的智商／智力程度，腦筋是否靈活，具體是指解決問題能力，掌握概念，重點思考，創作思維和邏輯思考。一般家長比較注重小孩在這方面的發展，希望小孩頭腦靈活，思想敏銳。如果孩子個性聰穎，但是學習上卻困難重重，成績差強人意（discrepant performance），那就可能由於一些學習功能出了問題，亦稱作特殊學習障礙（Specific Learning Difficulties）。



譬如記憶力，大致有三種功能，即短暫記憶、運作記憶和長期記憶，如果小孩有學習障礙，這三種記憶功能也許出現問題。短暫記憶的困難，在於剛剛聽到或者看見的，一下子就忘掉，不能夠立即保存剛剛接收的訊息，亦所謂“不留心”（inattentive）；在運作記憶方面，容易流失剛剛儲存的訊息，即善忘，不能夠把訊息連接起來，往往在閱讀或心算的時候“迷失方向”（losing track）；在長期記憶方面，難以從儲存系統抽取資料，即無法應用已學過的知識，如文字記憶。

語言一般分口語與文字，語言障礙的小孩，在聆聽理解或表達能力都可出現問題，包括聽不明白別人說的話，特別是比較複雜的指示，說話時總是詞不達意，不能準確找到詞彙（word finding problem），常常說“?個囉”、“呢個囉”。另外，文字學習障礙，即讀寫障礙的孩子，不能將文字解碼、組織、儲存，所以無法從“文字記憶庫”搜索、編碼，然後認讀或者書寫正確的文字。

在次序排列方面，有困難的小朋友不懂得把數字、字母、月份、星期、日期、時間等順著排列，往往次序錯亂，前後不連貫，還有跟不上多重的步驟和指示，這表現在學習數學與語言上的困難。另外，在空間概念方面，在分辨大小、左右，字形、圖形等出現困難，這表現在文字字形混淆，數學上圖像分析困難。

肌能協調分為大、小肌肉、口肌控制、眼肌控制協調各方面。大肌肉協調困難可引致手腳不靈敏、笨手笨腳、跳不起來、接不住球、平衡力弱，經常碰撞、跌倒。小肌肉協調則包括執筆桿、拿剪刀，手指頭不聽喚使。還有，寫字操作困難（grapho-motor skills），可致寫字歪歪斜斜，倒轉筆劃，大小不均勻，像“口”字，不是一筆跟一筆地寫，只是倒序畫一個圈。口部肌肉出現失調，可致流口水，口齒含糊不清，甚至不能咬肉類等要費勁嘴嚼的食物，慢慢形成偏食的習慣。還有，眼肌不協調，眼睛跟不上要連著看的東西，看書時會漏行漏字。

再者，在社交認知方面，有困難的小朋友通常不懂得與人相處。性格偏執，自我中心，封閉在自己的世界裏，不理解別人的想法和感受，也不懂得鑑貌辨色，難於適應新事物，環境稍為變動，便不懂得應變面對。因此，這些小朋友在學校裏容易自我孤立，或者受到同學的嘲笑和排斥。

讀寫障礙（Dyslexia）
個案：樂民，小學三年級，喜歡畫畫、音樂、運動。父母察覺樂民看起來很聰明，但是學習能力比智障還不行，平常對答如流，可是做功課卻非常不專心，拿起筆來寫字更是像拖著千斤重，叫苦連天，而語文科成績特別差勁，尤其是默書、英文串字、閱讀理解，經常犯錯，不是筆劃出錯，就是次序倒逆，即使重複溫習，仍然不能牢牢記住。樂民的自我形象日漸低落，覺得自己愚蠢、無用，很受委屈。其實，樂民有特殊學習障礙之讀寫障礙，如果父母與教師處理不好，會影響孩子的學習生活與身心發展。

所謂讀寫障礙（Dyslexia）是指認讀文字困難，默寫文字和串英文字都有困難，經常混淆文字的形、音、義，例如“媽”，寫成“馬女”；郵差，寫成“由差”；美麗，讀成“漂亮”。抄寫文字的時候拖拖拉拉，每寫一個字，看一眼，寫一劃，然後停下來，看一眼，再寫第二劃；還有，無法分清楚英文字母，例如：ｂ和ｄ，ｐ和ｑ。讀寫障礙早期的徵狀，一般在小孩唸幼稚園的時候便出現，例如認字與寫字比較緩慢、不喜歡看有文字的書本、討厭寫字、抄寫文字的筆劃和方向都錯亂等等。部分孩子的語言發展亦會比較遲緩。

根據醫學分析，讀寫障礙是有遺傳因素，一般男性比女性影響嚴重，發現率大約５－１０％。讀寫障礙的人有先天性腦部發育問題，一般人的左腦比右腦大，但讀寫障礙的人的左右腦卻大小相若。功能性腦部掃描（如functional MRI 或者 PET Scan）顯示，讀寫障礙的人在分析字音和讀字的時候，運用腦部的位置和一般人不相同，由於腦部功能異常，影響辨別音韻，以及連繫字音與字形都有困難。讀寫障礙患者可能同時間出現以下的障礙：語言障礙、數學運算困難、動作協調障礙、專注力失調等。

在診斷的時候，應該全面評估孩子各方面的能力，包括智能、語言能力、手眼協調、認字和默寫文字的能力、數學運算、專注力、情緒，視覺、聽覺及神經系統，還有處理字音、字形及符號的解碼能力。現時讀寫障礙不能以藥物治療，有效的治療方法是提倡多感官學習方法，利用視覺、聽覺、觸覺、肌肉運動感覺以提升對文字的敏感度，幫助孩子克服認讀文字的障礙，例如唸口訣、看字幕唱歌、做動作猜字謎、拼字遊戲、在黑板或沙地寫大字、陪伴閱讀、鼓勵用部首查字典等等。

家長應該觀察孩子平日的言行、反應，如果發現孩子寫字拖拖拉拉，不喜歡寫字，又常常寫錯字、唸錯字，學過的字很快忘記，不專心學習等，可能孩子有讀寫障礙，並非孩子不聽話或者資質蠢鈍。另一方面，老師如果發現有學生上課不能集中精神，抄寫能力弱，功課錯漏百出，可能學生有讀寫障礙，而非無心向學、懶惰或者家長督促不力。

如果家長和老師懷疑小孩有讀寫障礙，應該盡早識別、接納、諒解，同時採取另類的教學與評核的方法，幫助孩子取長補短，發掘孩子其他的潛能，培養其自信心，達至與別人融洽共處，就像電影裏的國彬，在父母的理解與師長的鼓勵下，始終可以快快樂樂地成長。

專注力失調（Attention Deficit）
個案：文靜，九歲，三年級學生，人如其名，自小文靜乖巧。唯學習語言比較遲緩，喜愛聽母親講故事，但不善於複述故事或者形容事件經過。上課的時候，經常發白日夢似的，老師的指示往往聽不進去，家課手冊常常抄漏，組織能力弱，做事慢慢吞吞，難以獨自完成指定工作。在語文科中，閱讀理解、重組句子及作句等出現困難，而在數學科的概念掌握也有障礙，心算能力弱，所以中、英、數三科都不合格。

評估發現文靜的非語言智力正常，語文智商屬中下能力，語言理解亦比較弱。專注力方面，文靜的聆聽專注能力弱，不能準確記憶數字順序（digit span）或語句重述（sentence memory）。此外，她的判斷及組織能力亦明顯弱。診斷結果顯示文靜有專注力失調及語言障礙。

根據醫學研究顯示，專注力失調的徵狀表現於腦部執行功能上的困難（見圖二），專注就像腦部眾功能的總指揮，負責組織計劃，集中注意、調適記憶及自我抑制的功能。徵狀在初小階段比較明顯，文靜的困難多在組織工作、持久或選擇性專注力困難（sustained or selective attention difficulty），處理訊息（central cognitive processing speed）相對緩慢，短暫及運作記憶困難。屬於專注力失調類型，較多兼有語言或讀寫障礙、數學運算障礙等。


相對文靜的個案，有些則在較年幼時表現衝動、活躍、情緒控制困難的情況，困難集中於自我控制（調節行動方面）及情緒控制困難。屬於專注力失調過度活躍症中活躍衝動類型，徵狀見圖三。

愈來愈多研究顯示，專注力失調過度活躍的孩子的腦部結構異常，尤其是腦前額葉（prefrontal cortex）及尾狀核（caudate nucleus ）比一般人細小，這套主宰自我抑壓系統（inhibitory control system）的運作失調，原因是神經細胞突接合區（synapse）的腦部介質（neurotransmitter – dopamine, noradrenaline）轉送及接收不平衡，與DNA基因變異（Dopamine receptor gene或Dopamine Transporter gene defect）直接有關。兒童專注力失調過度活躍症的發病率，大約４至７％，成人大約是３至５％。

對兒童的診斷需要經過詳細的問症，包括兒童早期的成長發展史及病歷，表現的徵狀，學習方面的困擾及社交、情緒方面的表現。亦要瞭解父母如何處理孩子的情緒、行為，以排除因為管教行為不善而引起的行為表現。此外，醫生需要搜集從家長及老師方面填寫的兒童行為量表，包括廣泛性的行為、情緒量表，以及比較狹窄的專注力失調活躍衝動量表，從而清楚分析家長及老師的觀察。醫生還需要觀察孩子的行為及心理，排除其他可能性，如自閉傾向、焦慮、抑鬱或行為問題。

兒童亦須接受詳細的智力及學習評估，專注力及記憶的測試，以確定其影響學習表現的原因。由於聽覺損害亦可導致不專注的徵狀，孩子需接受詳細的聽覺檢查，加上視覺、神經系統及身體檢查，確保排除其他病因，如腦部病變、甲狀腺分泌異常等的可能性。

專注力失調或過度活躍的兒童，如果得不到適當的治療和輔導，家人、老師及同學不理解，甚至排拒，都會導致患童出現更多的行為問題，包括對抗性及反社會行為，亦會產生情緒困擾，如焦慮及抑鬱等。調查顯示，青少年群體中，約有３至４成的患者會濫用藥物。

根據醫學研究顯示，有效的治療必須從多方面著手 (Multi Modal Treatment)，包括 :
（１）親職輔導：輔導父母對病症的認識、對患童的接納、以及掌握親子和管教的技巧，例如：
（ａ）對自己及孩子保持包容的態度，多鼓勵，少批評。
（ｂ）為孩子訂立清晰的行為規範，孩子做得對適當地獎勵，做得不對立即糾正。
（ｃ）生活作息有規律，訂立睡眠、飲食、做功課的時間。
（ｄ）協助孩子分配時間，把比較複雜的功課分段進行，中間安排小息時間。
（ｅ）經常直接回應與鼓勵孩子。
（ｆ）培養孩子組織能力，例如制定時間表。
（ｇ）加強與老師溝通及合作。

（２）藥物治療：根據北美Multimodal Treatment Study of Children with　ADHD　（MTA Cooperative Group, 1999）研究顯示，單用行為治療對改善專注力失調的徵狀作用不大，遠遜於用藥物，或者藥物加行為治療。這個歷來最大規模的跨中心研究，引證了矯正生理因素的重要性。藥物的作用在於提升腦部自我抑制系統的傳遞介質 (Neurotransmitter)，最常用的是中樞神經興奮劑 (Psychostimulant)，八成的患者都有明顯的反應，包括提高患者自我抑制能力，減低活動量及增強集中力。唯服用這類藥物，必須注意：

（ａ）患童必須符合專注力失調症的診斷標準，及經詳細評估，排除其他心理或學習困難的可能性。
（ｂ）醫生必須詳細解釋藥物的作用及可能引起的副作用，在服藥前記錄患童的起居作息時間、食量、身高體重、脈膊及血壓等，然後作定期監察，確知藥物有否引起不良反應，如影響胃口、睡眠或情緒反應。
（ｃ）醫生定期搜集父母及老師的觀察問卷，及對患童作專注與運作記憶方面的客觀測試，以監測藥物的作用。

有些家長以為帶孩子看了醫生，拿了藥物，只要按時服藥，便可解決問題。但必須注意，藥物在不同患者身上產生的反應和效用可能不同，所以，服藥時嚴謹地監測患童的反應，因應其反應調節藥物或藥量，是非常重要的。

（３）技巧訓練：由於孩子缺乏組織、計劃的能力，可以通過訓練，培養孩子組織策劃工作及管理時間；對於兼有活躍衝動的患童，行為及社交訓練更可協助孩子抑制衝動，延遲滿足個人需要。

（４）有效的教學策略：患童在學校的表現很容易讓老師及同學誤會為頑劣、懶惰、不合作。治療必須包括和老師、學校的溝通，讓老師諒解孩子有生理上的困難，需要調節教學及行為處理手法，包括：

（ａ）安排患童坐在前方，經常給予正面的提點和鼓勵。
（ｂ）以生動的視覺或實驗性教材，提高患童學習的興趣及參與。
（ｃ）將複雜而長篇的習作分拆，讓患童逐步完成。
（ｄ）減少重複的抄寫，多著重患童的理解能力。

綜合外國（尤其北美、歐洲）的經驗，專注力失調症很容易被錯誤診斷(over-diagnosed or under-diagnosed)。診斷絕不能單靠父母或老師的問卷觀察，而需詳細的問症、評估，以排除其他可能性。有疑問時還需作課堂或小組行為觀察，以確保診斷的可靠性。治療方面，使用藥物必需經過詳細解釋及監察其作用與副作用，亦不可單靠藥物治療，必須配合行為治療，家長及學校老師的合作，患童才可克服專注力失調的生理障礙，提升學習能力、社交技巧及人際關係，從而提高自信心，減少併發的行為或情緒問題，為將來的身心發展打好基礎。