小孩笨嗎? – 如何辨認兒童的學習障礙

(教協醫事顧問) 兒科專科 劉健真醫生

不知道大家有沒有看過電影《小孩不笨》? 主角之一國彬,小學三年級,英文和數學常常不及格,惹得媽媽又傷心又氣憤,幸好老師細心開導,而且發掘其畫畫的天份。國彬漸漸得到父母的諒解,老師和同學的欣賞,最後在繪畫比賽得獎,出國深造。

國彬一點不笨,又不偷懶,只是學習語文和數學有困難,在醫學上這叫做特殊學習障礙,常見的包括“讀寫障礙”或者“專注力失調”。學習障礙是先天還是後天的問題呢?身為家長或者老師,應該如何辯認及處理呢?以下分三部分,首先分析學習功能與障礙,然後引用具體個案針對讀寫障礙和專注力失調,以及提供可行的治療方法。

學習功能與障礙
孩子的大腦發展系統(neurodevelopmental systems)掌管八大學習功能(見圖一):最高思維(higher thinking)、專注力控制(attention control system)、記憶力(memory)、語言(language)、社交認知(social thinking)、體能控制(motor system)、次序排列(sequential ordering)、空間概念(spatial ordering)。所謂最高思維,就是我們平常說的智商/智力程度,腦筋是否靈活,具體是指解決問題能力,掌握概念,重點思考,創作思維和邏輯思考。一般家長比較注重小孩在這方面的發展,希望小孩頭腦靈活,思想敏銳。如果孩子個性聰穎,但是學習上卻困難重重,成績差強人意(discrepant performance),那就可能由於一些學習功能出了問題,亦稱作特殊學習障礙(Specific Learning Difficulties)。

譬如記憶力,大致有三種功能,即短暫記憶、運作記憶和長期記憶,如果小孩有學習障礙,這三種記憶功能也許出現問題。短暫記憶的困難,在於剛剛聽到或者看見的,一下子就忘掉,不能夠立即保存剛剛接收的訊息,亦所謂“不留心”(inattentive);在運作記憶方面,容易流失剛剛儲存的訊息,即善忘,不能夠把訊息連接起來,往往在閱讀或心算的時候“迷失方向”(losing track);在長期記憶方面,難以從儲存系統抽取資料,即無法應用已學過的知識,如文字記憶。

語言一般分口語與文字,語言障礙的小孩,在聆聽理解或表達能力都可出現問題,包括聽不明白別人說的話,特別是比較複雜的指示,說話時總是詞不達意,不能準確找到詞彙(word finding problem),常常說“?個囉”、“呢個囉”。另外,文字學習障礙,即讀寫障礙的孩子,不能將文字解碼、組織、儲存,所以無法從“文字記憶庫”搜索、編碼,然後認讀或者書寫正確的文字。

在次序排列方面,有困難的小朋友不懂得把數字、字母、月份、星期、日期、時間等順著排列,往往次序錯亂,前後不連貫,還有跟不上多重的步驟和指示,這表現在學習數學與語言上的困難。另外,在空間概念方面,在分辨大小、左右,字形、圖形等出現困難,這表現在文字字形混淆,數學上圖像分析困難。

肌能協調分為大、小肌肉、口肌控制、眼肌控制協調各方面。大肌肉協調困難可引致手腳不靈敏、笨手笨腳、跳不起來、接不住球、平衡力弱,經常碰撞、跌倒。小肌肉協調則包括執筆桿、拿剪刀,手指頭不聽喚使。還有,寫字操作困難(grapho-motor skills),可致寫字歪歪斜斜,倒轉筆劃,大小不均勻,像“口”字,不是一筆跟一筆地寫,只是倒序畫一個圈。口部肌肉出現失調,可致流口水,口齒含糊不清,甚至不能咬肉類等要費勁嘴嚼的食物,慢慢形成偏食的習慣。還有,眼肌不協調,眼睛跟不上要連著看的東西,看書時會漏行漏字。

再者,在社交認知方面,有困難的小朋友通常不懂得與人相處。性格偏執,自我中心,封閉在自己的世界裏,不理解別人的想法和感受,也不懂得鑑貌辨色,難於適應新事物,環境稍為變動,便不懂得應變面對。因此,這些小朋友在學校裏容易自我孤立,或者受到同學的嘲笑和排斥。

讀寫障礙(Dyslexia)
個案:樂民,小學三年級,喜歡畫畫、音樂、運動。父母察覺樂民看起來很聰明,但是學習能力比智障還不行,平常對答如流,可是做功課卻非常不專心,拿起筆來寫字更是像拖著千斤重,叫苦連天,而語文科成績特別差勁,尤其是默書、英文串字、閱讀理解,經常犯錯,不是筆劃出錯,就是次序倒逆,即使重複溫習,仍然不能牢牢記住。樂民的自我形象日漸低落,覺得自己愚蠢、無用,很受委屈。其實,樂民有特殊學習障礙之讀寫障礙,如果父母與教師處理不好,會影響孩子的學習生活與身心發展。

所謂讀寫障礙(Dyslexia)是指認讀文字困難,默寫文字和串英文字都有困難,經常混淆文字的形、音、義,例如“媽”,寫成“馬女”;郵差,寫成“由差”;美麗,讀成“漂亮”。抄寫文字的時候拖拖拉拉,每寫一個字,看一眼,寫一劃,然後停下來,看一眼,再寫第二劃;還有,無法分清楚英文字母,例如:b和d,p和q。讀寫障礙早期的徵狀,一般在小孩唸幼稚園的時候便出現,例如認字與寫字比較緩慢、不喜歡看有文字的書本、討厭寫字、抄寫文字的筆劃和方向都錯亂等等。部分孩子的語言發展亦會比較遲緩。

根據醫學分析,讀寫障礙是有遺傳因素,一般男性比女性影響嚴重,發現率大約5-10%。讀寫障礙的人有先天性腦部發育問題,一般人的左腦比右腦大,但讀寫障礙的人的左右腦卻大小相若。功能性腦部掃描(如functional MRI 或者 PET Scan)顯示,讀寫障礙的人在分析字音和讀字的時候,運用腦部的位置和一般人不相同,由於腦部功能異常,影響辨別音韻,以及連繫字音與字形都有困難。讀寫障礙患者可能同時間出現以下的障礙:語言障礙、數學運算困難、動作協調障礙、專注力失調等。

在診斷的時候,應該全面評估孩子各方面的能力,包括智能、語言能力、手眼協調、認字和默寫文字的能力、數學運算、專注力、情緒,視覺、聽覺及神經系統,還有處理字音、字形及符號的解碼能力。現時讀寫障礙不能以藥物治療,有效的治療方法是提倡多感官學習方法,利用視覺、聽覺、觸覺、肌肉運動感覺以提升對文字的敏感度,幫助孩子克服認讀文字的障礙,例如唸口訣、看字幕唱歌、做動作猜字謎、拼字遊戲、在黑板或沙地寫大字、陪伴閱讀、鼓勵用部首查字典等等。

家長應該觀察孩子平日的言行、反應,如果發現孩子寫字拖拖拉拉,不喜歡寫字,又常常寫錯字、唸錯字,學過的字很快忘記,不專心學習等,可能孩子有讀寫障礙,並非孩子不聽話或者資質蠢鈍。另一方面,老師如果發現有學生上課不能集中精神,抄寫能力弱,功課錯漏百出,可能學生有讀寫障礙,而非無心向學、懶惰或者家長督促不力。

如果家長和老師懷疑小孩有讀寫障礙,應該盡早識別、接納、諒解,同時採取另類的教學與評核的方法,幫助孩子取長補短,發掘孩子其他的潛能,培養其自信心,達至與別人融洽共處,就像電影裏的國彬,在父母的理解與師長的鼓勵下,始終可以快快樂樂地成長。

專注力失調(Attention Deficit)
個案:文靜,九歲,三年級學生,人如其名,自小文靜乖巧。唯學習語言比較遲緩,喜愛聽母親講故事,但不善於複述故事或者形容事件經過。上課的時候,經常發白日夢似的,老師的指示往往聽不進去,家課手冊常常抄漏,組織能力弱,做事慢慢吞吞,難以獨自完成指定工作。在語文科中,閱讀理解、重組句子及作句等出現困難,而在數學科的概念掌握也有障礙,心算能力弱,所以中、英、數三科都不合格。

評估發現文靜的非語言智力正常,語文智商屬中下能力,語言理解亦比較弱。專注力方面,文靜的聆聽專注能力弱,不能準確記憶數字順序(digit span)或語句重述(sentence memory)。此外,她的判斷及組織能力亦明顯弱。診斷結果顯示文靜有專注力失調及語言障礙。

根據醫學研究顯示,專注力失調的徵狀表現於腦部執行功能上的困難(見圖二),專注就像腦部眾功能的總指揮,負責組織計劃,集中注意、調適記憶及自我抑制的功能。徵狀在初小階段比較明顯,文靜的困難多在組織工作、持久或選擇性專注力困難(sustained or selective attention difficulty),處理訊息(central cognitive processing speed)相對緩慢,短暫及運作記憶困難。屬於專注力失調類型,較多兼有語言或讀寫障礙、數學運算障礙等。
相對文靜的個案,有些則在較年幼時表現衝動、活躍、情緒控制困難的情況,困難集中於自我控制(調節行動方面)及情緒控制困難。屬於專注力失調過度活躍症中活躍衝動類型,徵狀見圖三。

愈來愈多研究顯示,專注力失調過度活躍的孩子的腦部結構異常,尤其是腦前額葉(prefrontal cortex)及尾狀核(caudate nucleus )比一般人細小,這套主宰自我抑壓系統(inhibitory control system)的運作失調,原因是神經細胞突接合區(synapse)的腦部介質(neurotransmitter – dopamine, noradrenaline)轉送及接收不平衡,與DNA基因變異(Dopamine receptor gene或Dopamine Transporter gene defect)直接有關。兒童專注力失調過度活躍症的發病率,大約4至7%,成人大約是3至5%。

對兒童的診斷需要經過詳細的問症,包括兒童早期的成長發展史及病歷,表現的徵狀,學習方面的困擾及社交、情緒方面的表現。亦要瞭解父母如何處理孩子的情緒、行為,以排除因為管教行為不善而引起的行為表現。此外,醫生需要搜集從家長及老師方面填寫的兒童行為量表,包括廣泛性的行為、情緒量表,以及比較狹窄的專注力失調活躍衝動量表,從而清楚分析家長及老師的觀察。醫生還需要觀察孩子的行為及心理,排除其他可能性,如自閉傾向、焦慮、抑鬱或行為問題。

兒童亦須接受詳細的智力及學習評估,專注力及記憶的測試,以確定其影響學習表現的原因。由於聽覺損害亦可導致不專注的徵狀,孩子需接受詳細的聽覺檢查,加上視覺、神經系統及身體檢查,確保排除其他病因,如腦部病變、甲狀腺分泌異常等的可能性。

專注力失調或過度活躍的兒童,如果得不到適當的治療和輔導,家人、老師及同學不理解,甚至排拒,都會導致患童出現更多的行為問題,包括對抗性及反社會行為,亦會產生情緒困擾,如焦慮及抑鬱等。調查顯示,青少年群體中,約有3至4成的患者會濫用藥物。

根據醫學研究顯示,有效的治療必須從多方面著手 (Multi Modal Treatment),包括 :
(1)親職輔導:輔導父母對病症的認識、對患童的接納、以及掌握親子和管教的技巧,例如:
(a)對自己及孩子保持包容的態度,多鼓勵,少批評。
(b)為孩子訂立清晰的行為規範,孩子做得對適當地獎勵,做得不對立即糾正。
(c)生活作息有規律,訂立睡眠、飲食、做功課的時間。
(d)協助孩子分配時間,把比較複雜的功課分段進行,中間安排小息時間。
(e)經常直接回應與鼓勵孩子。
(f)培養孩子組織能力,例如制定時間表。
(g)加強與老師溝通及合作。

(2)藥物治療:根據北美Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA Cooperative Group, 1999)研究顯示,單用行為治療對改善專注力失調的徵狀作用不大,遠遜於用藥物,或者藥物加行為治療。這個歷來最大規模的跨中心研究,引證了矯正生理因素的重要性。藥物的作用在於提升腦部自我抑制系統的傳遞介質 (Neurotransmitter),最常用的是中樞神經興奮劑 (Psychostimulant),八成的患者都有明顯的反應,包括提高患者自我抑制能力,減低活動量及增強集中力。唯服用這類藥物,必須注意:

(a)患童必須符合專注力失調症的診斷標準,及經詳細評估,排除其他心理或學習困難的可能性。
(b)醫生必須詳細解釋藥物的作用及可能引起的副作用,在服藥前記錄患童的起居作息時間、食量、身高體重、脈膊及血壓等,然後作定期監察,確知藥物有否引起不良反應,如影響胃口、睡眠或情緒反應。
(c)醫生定期搜集父母及老師的觀察問卷,及對患童作專注與運作記憶方面的客觀測試,以監測藥物的作用。

有些家長以為帶孩子看了醫生,拿了藥物,只要按時服藥,便可解決問題。但必須注意,藥物在不同患者身上產生的反應和效用可能不同,所以,服藥時嚴謹地監測患童的反應,因應其反應調節藥物或藥量,是非常重要的。

(3)技巧訓練:由於孩子缺乏組織、計劃的能力,可以通過訓練,培養孩子組織策劃工作及管理時間;對於兼有活躍衝動的患童,行為及社交訓練更可協助孩子抑制衝動,延遲滿足個人需要。

(4)有效的教學策略:患童在學校的表現很容易讓老師及同學誤會為頑劣、懶惰、不合作。治療必須包括和老師、學校的溝通,讓老師諒解孩子有生理上的困難,需要調節教學及行為處理手法,包括:

(a)安排患童坐在前方,經常給予正面的提點和鼓勵。
(b)以生動的視覺或實驗性教材,提高患童學習的興趣及參與。
(c)將複雜而長篇的習作分拆,讓患童逐步完成。
(d)減少重複的抄寫,多著重患童的理解能力。

綜合外國(尤其北美、歐洲)的經驗,專注力失調症很容易被錯誤診斷(over-diagnosed or under-diagnosed)。診斷絕不能單靠父母或老師的問卷觀察,而需詳細的問症、評估,以排除其他可能性。有疑問時還需作課堂或小組行為觀察,以確保診斷的可靠性。治療方面,使用藥物必需經過詳細解釋及監察其作用與副作用,亦不可單靠藥物治療,必須配合行為治療,家長及學校老師的合作,患童才可克服專注力失調的生理障礙,提升學習能力、社交技巧及人際關係,從而提高自信心,減少併發的行為或情緒問題,為將來的身心發展打好基礎。

(2007)